近日，从应城市医疗保障局获悉，该局坚持破难攻坚、推进发展，实现“一子落、满盘活”，获评县域医共体医保支付方式综合改革省级试点单位。
用好激励约束招 走宽拓面参保“路”
面对出生率低、老龄人口增加，参保人数下降，基金增长乏力等不利因素，应城市坚持激励约束“双招”并行，持续推进全民参保扩面。至2025年9月底，全市参保469189人，综合参保率100.54%。
放扩并举，方便参保。全面取消参保户籍限制，让常住应城的“灵活就业人员”“随迁家属”“学生群体”“流动人口”等群体在本地参保。近年来，应城非本地户籍参保5100人左右，综合参保率保持100%以上。
积极扩大职工医保个人账户共济范围，减轻家庭医疗参保负担，提升参保便利性和覆盖面。
激励先行，促进参保。严格落实“连续参保激励”与“零报销激励”政策，对连续参保满4年的就医群众，每年大病保险最高支付限额提升3000元；对当年未发生报销的参保人，次年大病保险支付限额提高3000元，让更多青壮年打销“身体好，不参保”心理。目前，全市35岁以下居民参保115606人，占居民总参保人数412233人的28%。
约束并重，倒逼参保。对医保断保或漏保人员实行约束，给予3个月固定等待期+变动等待期医保报销约束，有效防止收入低人群“选择性参保”、缴费敏感人群断保等问题发生。
用好支付改革招 管住收支平衡“账”
医保基金管理必须“以收定支、收支平衡、略有结余”。面对医保基金增长有限，但支比年年上涨等问题，应城市积极推动医保支付方式改革，促进基金收支平衡。2025年全市基金预计收入70395.63万元，预计支出70068.49万元，预计结余327.14万元。
率先支付预算“双控制”。2024年4月，面对DIP改革过程中住院人数急增、统筹支出聚增的严峻形势，在孝感市率先实行DIP结付率和年度总额“双控制”改革。该改革在实行DIP的基础上，由医保部门给各定点医疗机构划定年初总预算，相当于给各医院全年医保花费“上了锁”，任凭风浪起，总盘子就那么大，倒逼各医院主动控费、规范医疗。今年1—9月全市DIP结付率达93.8%，住院人次、总费用及统筹支付同比分别下降10.71%、11.14%和13.27%，“双控”成效显著。
率先门诊支付改革。针对DIP改革后，门诊类支付同比大幅增长至36.7%，基金保障压力陡增等问题，2025年5月，应城率先启动门诊支付方式APG改革，与住院DIP形成“门诊+住院”双轮驱动的医保支付闭环。目前正模拟运行APG支付方式，预计可压减门诊医保支出10%左右，节省医保基金1000多万元。
深耕“三个结算”。针对过去医保基金结付周期长，有时长达60天，不仅严重制约医保基金使用效率，更让医疗机构承受巨大的资金周转压力等问题，2025年7月应城市医保系统正式上线DIP清算子模块，全面推行“智能结算”，代替原来“手工结算”，做到医保与医药机构即时结算、与集采企业直接结算、与商保机构同步结算，实现数据交互“零障碍”、基金结算“零差错”、医疗机构“零等待”。今年7月，应城全市即时结算传输数据10101条，基金实拨金额2300多万元，日均实拨资金26.79万元。
用好资源整合招 践行医保为民“心”
人人有医保，家家有医靠。应城牢记医保为民初心，积极整合各方资源，推动医保服务系统化、智能化、便利化，用实际行动践行“中国医保，一生守护”。
打造全省首家“三医服务中心”。针对2023年1月1日国家职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，个别“药店有药无方”“社区门诊有方无药”等新问题，2024年7月制定《应城市“社区三医共同体”建设方案》，整合全市医疗、医保、医药资源，打造了全省首家紧密型“城市版三医共同体”——应城三医服务中心。该中心集成社区医保便民服务站、定点医疗机构中心、定点零售药店服务中心“三大职能”，实现群众“就医、购药、报销”一站式服务，一经推出、广受好评，已累计接待省内外同行观摩学习53批次1300余人。今年1-8月，该中心医保结算29306人次、报销基金1392.77万元，占全市药店结算4173.8万元的33.3%。
首创“双模式”互联网医院。为严格落实定点药店只能使用统筹区电子处方要求，2025年7月率先建成孝感市首家县级互联网医院。该互联网医院首创“视频问诊+图文问诊”双模式，精准覆盖不同群体需求。其中，视频问诊模式聚焦行动不便的老年人、乡镇基层患者、慢性病长处方患者等特殊群体，提供“一对一”视频诊疗服务；图文问诊模式作为线上服务“复诊入口”，有效分流非急症需求，缓解了线下门诊压力。截止8月底，已有37家门诊慢特病药店接入互联网医院问诊平台，累计接诊3261人次，视频问诊人均耗时由5分16秒提速到2分16秒，日均接诊人次由不足20人次提高到近370人次，实现“小病不出门、购药不跑腿”。
打通服务群众“最后一公里”。在孝感率先构建起以市医保服务大厅为统领、乡镇医保服务站为主体、村医保便民服务室为终端、“医保便民服务点和三医服务中心”为补充的“1+N”医保经办管理服务体系，全力打造高效便捷的“15分钟医保服务圈”。
截至目前，应城市全市已挂牌成立17个乡镇医保服务站、9个乡镇医保服务中心、14个“医保便民服务点”、30个“医保红色驿站”、293个村（社区）医保便民服务室，构建起纵向贯通、横向联通的基层服务网络，让参保群众在“家门口”即可享受到快捷高效的医保经办服务。
用好多维监管招 织密基金安全“网”
医保基金安全，人人有责。面对骗保手段翻新升级，日益专业化、隐蔽化、团队化所带来的基金监管压力，应城市通过技术赋能、专项整治、部门联动等举措，构建全方位、多维度、立体式医保基金监管体系。
智能监管“高质效”。每天医保结算数据海量庞大，依靠人海作战、分析问题、防止风险，既不可能，也难持久。应城市坚持向智能监管要效益，依托省级医保智能监管系统，建立全方位、全流程、全环节医保智能监管平台。该平台发挥数据集合优势，通过医保监管事前预警、事中管控、事后审核等手段，采用“日查看、周统计、月分析”模式，快速精准识别不合理诊疗行为或异常现象，真正实现医保基金全链条智能监管，成为守护基金安全的“千里眼”“顺风耳”“传感器”。现全市定点医药机构已全部纳入智能监控范围，通过智能监管系统调取定点医药机构上传数据，截至今年7月，共开展智能审核2394条，涉及金额445348元，其中确认违规1404条，涉及医疗机构80家，追回医保基金146393.94元。
专项行动“强震慑”。医保基金违规问题形式多样、成因复杂，整治永远在路上。今年应城市制定医保基金管理突出问题专项整治方案，压茬组织医药机构开展自查自纠、药品追溯码应用专项检查、血透领域专项检查、医保基金突出问题整治、违规骗取生育津贴专项检查等多轮专项行动，累计排查违规使用医保基金问题156个，约谈医药机构、经办机构156家次，追责问责257人，移送线索111条，追回基金563.33万元，行政处罚62.64万元，形成强大震慑，让各定点机构时刻警醒“医保的基金绝不能骗,政策的红线绝不能踩”。
部门联动“聚合力”。医保监管涉及方方面面，仅靠医保一家“单打独斗”难以常胜。应城市坚持医保基金监管人人有责、部门联动、全市共抓，最大限度聚集医保基金监管合力。从2023年9月起，由医保局牵头，建立公安交警部门、卫生健康部门、人社部门、商业保险公司等多方联动、协调配合的“警医保”意外伤害联动监管协作机制。该机制配套建立信息共享制度、联席会议制度、联合执法制度、联合惩戒“四项”制度，强化多部门工作衔接和行业监管，将第三方原因造成的人身意外伤害或应由第三方责任人承担的医疗费用排除在基本医疗保险报销范围之外。自机制建立以来，拒付第三方责任意外伤害医保报销1178人次，节约基金678.21万元。
用好改革创新“关键招”，才能下好医疗保障这盘“棋”。应城市将继续以蹄疾步稳的“改革加速度”不断破解民生难题，以贴心周到的“服务精细度”回应群众期盼，以锐意进取的“创新突破度”激活发展动能，让群众“幸福新温度”节节攀升。
（来源：应城市医疗保障局 通讯员：杨昌尧 一审编辑：程国辉 二审校对：唐会军 终审核发：谢进军）
