“现在DIP清算当月申报、次月就能到账，资金周转快了，我们服务患者的底气更足了！”近日，应城市人民医院医保办工作人员对医保结算效率的提升赞不绝口。这一变化，源于应城市医疗保障局以技术为笔，书写的 DIP 结算改革新篇章。

自2025年以来，应城市医疗保障局聚焦手工结算时代的痛点，以“新突破”解困境、“新体系”提效能、“新成效”惠多方，推动医保支付方式改革落地生根，为医疗保障事业高质量发展注入强劲动力。

新突破打破手算时代之困局

在2025年7月之前，应城市DIP结算长期受制于手工操作模式：工作人员需逐份核对上万份病案数据，手动匹配病种分组，烦琐的流程导致结算周期长达60天。这不仅严重制约医保基金使用效率，更让医疗机构承受着巨大的资金周转压力，有时甚至出现影响正常开诊的情况。

手工核对不仅耗时长，还容易因人为失误出现偏差。应城市医疗保障局敏锐感知这一民生痛点，通过向科技要效能来打破困局，以智能结算代替手工结算，积极推动 DIP 结算改革新提升。

新体系搭建智能结算新框架

在孝感市医疗保障局的大力支持下，应城市医疗保障局于2025年8月正式上线DIP清算子模块，以大数据、人工智能技术为核心，构建起全流程自动化结算体系。

新体系通过先进算法对住院病例数据深度挖掘，能精准识别违规行为，为智能审核扣款提供了可靠技术支撑，让医保监管从“人工排查”转向“智能预警”。同时，通过搭建 DIP结算数据专区，打破辖区内28家医疗机构的数据壁垒，实现诊疗行为、医保结算数据的全流程贯通，构建起“医保-医疗机构一体化”经办体系。

“过去数据在各单位间层层手工传递，现在‘数据多跑路、人员少跑腿’，当月申报、次月拨付成为常态。”应城市医疗保障局财务结算负责人介绍，新体系不仅让基层医疗机构结算效率提升50%以上，而且依托权重分值动态调整机制和国家智能监管平台，对联网费用实现100%智能审核，累计核实扣除不合理费用约150万元，既守护了医保基金安全，又保障了疑难病症患者的合理权益。

新成效绘就医保惠民新图景

自动化结算体系的落地，为应城医保领域带来了全方位的“新成效”，实现了医保局、医疗机构、患者的三方共赢。在效率层面，结算模式从“年终算总账”转变为“月度精准结”，医保基金拨付时效大幅提升；在精准度上，结算清单 “上传率、准确率、及时率”三率齐升，数据质量显著改善；在监管效能方面，智能扣款审核系统对违规行为的识别准确率高达95%，为医保基金筑起一道坚实的“智能防线”。

“现在清算过程公开透明，该拨付的金额提前就能知晓，资金及时到账让我们能更专注于提升医疗服务质量。” 应城市人民医院医保办工作人员表示，对患者而言，自动化结算推动了医疗机构规范诊疗行为，结算人次、住院费用、平均住院床日等五项核心指标同步下降，有效减轻了患者就医负担。

从手算时代的困境重重，到智能时代的高效便捷，应城市医疗保障局以“三新”改革为抓手，实现了医保结算跨越式发展，践行了“医保为民”初心使命，该局将继续深化医保支付方式改革，让医保基金 “用得准、花得值”，为群众健康福祉保驾护航。

（来源：应城市医疗保障局   通讯员：涂林康  一审编辑：程国辉  二审校对：唐会军终审核发：董雪）