今年以来，应城市医疗保障局坚持以人民健康为中心，聚焦基金“收、支、管、服”四大核心环节，锐意改革创新，强化精准施策，书写医保事业高质量发展的新篇章。

以“智”促管，基金监管“更高效”

面对“回流药”、串换药品等侵蚀医保基金的“顽疾”，应城市医疗保障局以药品追溯码这把“数字钥匙”破局，打造全链条智慧监管体系，让违规行为无处遁形。

2025年3月，根据国家医保局下发的1798条药品追溯码疑点线索，应城市医疗保障局组建3个工作专班，采取“数据比对+系统查验+现场突击”三维核查模式，对疑点机构逐一“过筛”。在对湖北致德堂大药房有限公司知君药店突击检查中，发现其销售的吡格列酮二甲双胍片等15类药品共34条线索存在重大嫌疑，且均无法提供合法进货凭证。

追溯码如同“电子身份证”，一次次扫码，一次次曝光，让回流药无处藏身，坐实了其从非法渠道购药并医保销售的违法行为。该案最终被移交市场监管部门处罚，并解除医保协议。此案充分展现了追溯码数据赋能、让违规行为“现原形”的强大威力。

此次专项行动，共解除21家定点药店协议，追回基金5.01万元，向市场监管、卫健部门移交问题机构39家，形成了强大震慑，确保了基金监管的精准高效。

以“控”增效，基金支出“更可控”

为应对DIP支付方式改革后出现的医疗费用快速增长挑战，应城市医疗保障局敢于“亮家底”、定总额，率先在孝感推行医保总额预算与DIP结付率“双控制”机制，有效规范医疗机构的诊疗行为，遏制医疗费用的不合理增长。

2025年1-7月，DIP结付率达93.8%，全市住院人次、医疗总费用、统筹基金支付金额同比分别下降10.71%、11.14%、13.27。

“三下降”的背后，是医疗行为从“粗放式”向“精细化”的根本转变，实现了“提质、控费、增效”的改革目标。应城市医疗保障局率先完成年度基金清算与预算工作，2024年清算支出逾2.59亿元，2025年预算分配迅速落地，确保了基金支付的平稳、高效、可持续。

以“严”固本，基金使用“更规范”

应城市医疗保障局坚持问题导向，将规范管理贯穿于基金使用的全过程。一是率先启动复审工作。为规范门诊慢特病基金使用，对全市享受待遇满2年的4299名参保人员，就脑血管病后遗症等5个病种进行严格复审，并同步开展高值药品、大额费用等专项检查，从源头拧紧基金“安全阀”。

8月27日至今，应城市医疗保障局共受理门诊慢特病复审208件，通过42件，未通过121件，待审45件。

创新建立“警医保”联动监管协作机制。应城市医疗保障局与公安、法院、人社等部门信息互通，通过“共享法庭”等模式，严厉打击第三方责任逃逸行为。

据悉，该机制建立以来，应城市医疗保障局已成功拒付和追回医保基金共计631万元，另外追回20人次、15.53万元医保费用，构筑起防范基金流失的坚固防线，确保了基金使用的合规性。

以“新”优服，公共服务“更便捷”

应城市医疗保障局致力于打通服务群众的“最后一公里”，让医保服务更有温度、更具速度。

他们在孝感市域内率先建成第一家可实现“视频问诊+图文问诊”双模式的县级互联网医院，患者足不出户即可通过视频与医生在线问诊、复诊。自2025年7月1日上线至9月8日，已接诊3336人次，流转电子处方3874笔，视频问诊人均耗时由5分16秒提速到2分8秒，极大方便了群众。

集成医保有关鼓励生育政策，实施“八保障两优化”系列举措，将医保政策从“文本规定”转化为“贴心服务”，从“纸上承诺”落实为“实际成效”，真正做到“减负担、优服务、强保障”。

今年5月1日起，应城市医疗保障局率先落实生育津贴“即申即享”，津贴直发职工个人账户，实现“零跑腿”办理。目前已为75人次发放津贴121.91万元，实现从“群众跑腿”到“数据跑路”转变。

以“合”聚力，部门协同“更紧密”

医保治理现代化是一项系统工程，必须依靠多部门协同发力。

加强信息共享。应城市医疗保障局在排查违规使用医保基金问题中，对接移送线索111条（纪委监委55条、市场监管23条、卫健19条，移交武汉、汉川、云梦医保部门3条），追回基金563.33万元，行政处罚2.64万元。坚持问题要整改、资金要清退、责任要追究、制度要建立原则，与多部门紧密协作，实现线索移交、联合惩处无缝衔接，推进全面改、彻底改。共约谈医药机构、经办机构156家次，追责问责257人，移送线索111条，追回基金563.33万元，行政处罚2.64万元，健全完善一批管长远制度规范78件，从根本上解决问题。

加强部门联动。应城市医疗保障局联合卫健部门印发《关于明确应城市基本医疗保险轻症入院、虚假住院、挂床住院、分解住院、过度诊疗等相关认定和处理标准（试行）的通知》，着力从制度上倒逼医疗机构严格按照临床路径规范医疗等行为，有效节约了医保基金支付。

加强“四不两直”检查，通过开展突击检查、夜间突查、日常稽核等形式督促各医院严格落实，严禁重复收费、过度诊疗行为发生，1-8月份，应城市市域内住院55488人次、住院总费用2.56亿元、医保统筹支出1.68亿元，分别较去年同期下降11.63%、9.59%、9.59%。

以“数”赋能，管理决策“更智能”

应城医保充分运用大数据、信息化技术提升管理能级。

数据赋能。依托国家及省级药品追溯码平台，应城市医疗保障局通过智能模型自动筛查疑点线索，模型识别，推动监管模式从“人工排查”向“数据驱动”升级，破解了传统监管“盲人摸象”的困境，今年通过依托全国统一医保智能监控规则库和知识库，对医保基金使用情况实施全流程动态智能监管，2025年1月至5月智能监控复审合议疑点数据1648条，拟追回定点医药机构违规使用医保基金11.15万元。

技术赋能。全面推进OCR 图文识别审核技术，应城市医疗保障局严格规范手工报销初审、审核、复审等流程，配备宜盟报销查重软件，严防重复报销现象发生，提高零星报销审核的正确率。今年1月—9月18日，手工零星报销1961人次、2031.56万元，核减不合理费用443.43万元，统筹支付869.2万元。

应城市医疗保障局将继续以“民心”为本，继续深化“收、支、管、服”各环节改革，持续巩固“六更”成果，不断探索医保治理新路径，为人民群众提供更加可靠、高效的医疗保障。

（来源：应城市医疗保障局 通讯员：韦阳芳  一审编辑：程国辉 二审校对：唐会军   终审核发：董雪）